Introducción

En 1993, la OMS define la osteoporosis como una enfermedad sistémica caracterizada por una disminución de la masa mineral ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que comporta un incremento de la fragilidad del mismo con el consecuente aumento del riesgo de fractura. Posteriormente se establecieron los criterios diagnósticos de la enfermedad, que se basan en la realización de una densitometría ósea; prueba diagnóstica que sólo valora la masa ósea. En el año 2001, el panel de consenso del National Institute of Health amplia el concepto definiéndola como una enfermedad esquelética, caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone al individuo a un mayor número de fracturas. La osteoporosis es una enfermedad asintomática hasta que se produce la complicación más habitual, la fractura ósea. Son tres las localizaciones características de las fracturas osteoporóticas: I) fractura de Colles (fractura distal de cubito y/o radio), II) fractura de cadera (fractura proximal del fémur) y III) fractura vertebral (aplastamientos vertebrales). De las fracturas osteoporóticas, la vertebral es la más frecuente, tiene un diagnóstico complicado y su tratamiento es menos eficaz. Además, la presencia de fractura vertebral es un factor de riesgo importante de aparición de nuevas fracturas, tanto vertebrales como de cadera. El remodelado óseo es un proceso mediante el cual el hueso, que es un tejido vivo, se renueva continuamente. De esta manera sustituimos el hueso envejecido o lesionado por tejido nuevo. Dos células son las protagonistas de este proceso de remodelado: los osteoblastos y los osteoclastos. La actividad principal del osteoblasto es la formación de hueso (osteogénesis), mientras que la actividad principal del osteoclasto es la eliminación de hueso (osteolisis). A lo largo de nuestra vida, no mantenemos una actividad equilibrada de ambos tipos celulares. Así, hasta los 30-35 años la actividad predominante es la osteogénica, incrementándose de forma progresiva la densidad ósea, hasta alcanzar su pico máximo. Posteriormente, comienza a predominar la actividad osteolítica y comenzamos entonces a perder densidad ósea durante el resto de nuestra vida. En el caso del sexo femenino, la llegada de la menopausia (cese de síntesis de hormonas sexuales femeninas) supone un mayor desequilibrio, y por tanto una pérdida mayor de densidad ósea, con el correspondiente incremento del riesgo de fracturas. Algunos individuos no consiguen un pico de masa ósea muy elevado y pierden elevada cantidad de hueso durante el periodo de su vida de predominio osteolítico. Hasta la fecha se desconoce la causa por la que ocurre, es decir, el origen de la osteoporosis es desconocido. En cambio, sí conocemos situaciones vitales en las que se incrementa la probabilidad de padecer osteoporosis. A estas se les denomina como factores de riesgo. En el caso de la osteoporosis, estos factores de riesgo son: la edad (a mayor edad mayor probabilidad de padecer osteoporosis), pertenecer al sexo femenino, presentar antecedentes familiares de osteoporosis, ser consumidor habitual de tóxicos como el tabaco, el alcohol o el café, delgadez, no realizar ejercicio físico habitual, fallo ovárico precoz, dieta pobre en calcio y vitamina D o el consumo habitual de ciertos fármacos como los corticoides. Aquellos individuos que presenten alguno de los factores de riesgo descritos, deberían intentar minimizarlos para desacelerar la pérdida de masa ósea. El objetivo terapéutico se centra en evitar la fractura osteoporótica. Una de las opciones terapéuticas son las medidas farmacológicas (bifosfonatos, raloxifeno, calcitonina o terapia hormonal sustitutiva). Algunos de estos tratamientos presentan una eficacia dudosa, son inadecuados y caros y no se realizan controles apropiados de respuesta y de la aparición de efectos secundarios. En cambio, la medidas preventivas no farmacológicas son inocuas, muy baratas y de demostrada eficacia. Además, pueden y deben comenzar a utilizarse desde el instante del nacimiento; entre ellas cabe destacar las siguientes: asegurar la ingesta necesaria de calcio y vitamina D por edad y sexo, evitar fármacos osteoporizantes, evitar las caídas, realizar ejercicio físico de forma habitual, evitar el tabaco, abuso de alcohol y abuso de café y evitar las dietas hiperprotéicas. Todas ellas se podrían resumir en una: llevar una vida con adecuados hábitos saludables. La adquisición de estas conductas presenta gran importancia durante la infancia, adolescencia, juventud y en el adulto joven, en los que la consecución de un pico de masa ósea elevado protege del padecimiento de una fractura osteoporótica.

Nutrición y salud ósea

La nutrición es el factor modificable más importante para el desarrollo y mantenimiento de la masa mineral ósea y la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Aproximadamente el 80-90% del contenido mineral del hueso es calcio y fósforo. Otros componentes de la dieta, como las proteínas, magnesio, zinc, cobre, hierro, flúor, las vitaminas D, A, C y K, son necesarias para el metabolismo óseo normal, mientras que otros compuestos que se ingieren y habitualmente no son clasificados como nutrientes (por ejemplo: la cafeína, el alcohol y los fitoestrógenos), también pueden influir en la salud ósea. La interacción entre los diferentes factores nutricionales, ambientales, estilo de vida y la herencia genética, ayuda a entender la complejidad del desarrollo de la osteoporosis y de las consiguientes fracturas. Por ello, durante la madurez se revisa el papel de los componentes dietéticos sobre la salud ósea y cada nutriente se estudia de forma separada. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos nutrientes son dependientes unos de otros y pueden interaccionar simultáneamente con los factores genéticos y ambientales. La complejidad de estas interacciones, justifica que algunos estudios realizados no hayan sido concluyentes.

Aporte nutricional de energía

El incremento de la ingesta energética provoca la ganancia de peso corporal y favorece además una mayor densidad ósea en el individuo. Este efecto positivo del peso puede deberse a las fuerzas que se ejercen sobre el esqueleto, es decir, corresponde a un aspecto mecánico. Por otra parte, la pérdida moderada del 10% del peso corporal, provoca una pérdida de hueso del 1 al 2%. Una pérdida de peso más severa o las situaciones de desnutrición, se consideran por tanto un factor de riesgo para la osteoporosis y pueden influir otros factores adicionales: la baja ingesta de macronutrientes -incluyendo las proteínas-, los micronutrientes como el calcio, las vitaminas D y K, mayor propensión a las caídas debido a la baja fuerza muscular, y una menor protección de la almohadilla grasa a nivel de la región glúteo-femoral. En relación con un aporte energético bajo, merece una mención especial la anorexia nerviosa. En esta enfermedad, la patogenia de la pérdida ósea se debe atribuir principalmente a la amenorrea prolongada, junto con la hipoestrogenemia acompañante, la hipercortisolemia, el bajo índice de masa corporal y la disminución de la masa magra y grasa, al igual que a una ingesta de nutrientes muy limitada, especialmente calcio, vitamina D y proteínas. A los 7-15 años del comienzo de la enfermedad osteoporótica, se pueden producir fracturas patológicas de la columna, cadera o de los huesos largos, constituyendo un problema muy importante en la sociedad actual, en la que se están dando casos de mujeres de entre 40-50 años con unos niveles de osteoporosis y una frecuencia de fracturas a nivel vertebral que corresponderían a mujeres de 80 años. En consecuencia, para el aumento de la densidad mineral ósea en estos pacientes es imprescindible que sigan una ingesta adecuada, que restablezcan el peso y vuelvan a tener ciclos menstruales.

Aporte nutricional de proteínas

El aumento en la ingesta de proteínas en la dieta aumenta la excreción urinaria de calcio, de forma que por cada 50 g de proteína consumida, se excretan unos 60 mg de calcio en orina. Así, se deduce que cuanto mayor sea el aporte de proteínas mayor será la pérdida de calcio en orina, perjudicando el balance de calcio. Dado que el 99% del calcio corporal se localiza en el hueso, se puede suponer que la ingesta alta de proteínas induce hipercalciuria, repercutiendo en una alta tasa de reabsorción ósea. La mayoría de los estudios clínicos de intervención apoyan esta hipótesis, y según han evidenciado muchos de ellos, cuando se ingieren altas cantidades de proteínas se produce un aumento de la reabsorción ósea.

Aporte nutricional de calcio

Se ha demostrado que en la niñez y adolescencia la ingesta de calcio es beneficiosa para conseguir un buen pico de masa ósea, así como para evitar el riesgo de fractura y distintas patologías en la vejez. Sin embargo, el papel del calcio como factor preventivo en el mantenimiento de la masa ósea durante la madurez es más discutido. De hecho, los estudios transversales realizados en mujeres pre-menopáusicas han demostrado que la densidad ósea no se correlaciona con la ingesta actual de calcio. En estudios longitudinales realizados en esta misma población, se observó que los suplementos orales de calcio no afectaron en algunos estudios a la densidad ósea, aunque sí en otros. La respuesta del hueso frente al aumento de la ingesta de calcio es mayor durante los primeros años tras la menopausia. De hecho, en un meta-análisis de 16 estudios transversales se observó una correlación entre el contenido de calcio de la dieta y la densidad ósea. Los datos más importantes obtenidos en este grupo de población provienen de los estudios prospectivos. En ellos se observa que la pérdida ósea tras la menopausia es mayor en mujeres que siguen dietas bajas en calcio. Además, se ha demostrado en diferentes estudios con mujeres post-menopáusicas que los suplementos de calcio pueden detener su pérdida mineral ósea.

Aporte nutricional de fósforo

El aporte dietético de fósforo juega un papel básico en la mineralización ósea, pero en este caso el problema no se presenta por una ingesta deficitaria, sino más bien por un aporte excesivo en relación con la cantidad de calcio. Se recomienda que la relación calcio/fósforo de la dieta sea igual o superior a 1. Sin embargo, en la sociedad actual este cociente suele presentar valores inferiores al aconsejado, bien por aporte insuficiente de calcio o excesivo de fósforo. La carne, las aves y el pescado contienen fósforo en una proporción 15-20 veces superior a la de calcio. Los acidulantes o las bebidas de cola contienen también cantidades apreciables de fósforo. Se ha sugerido que las dietas con alto contenido proteico, y por tanto de fósforo, pueden tener un efecto negativo sobre el balance de calcio en el organismo y, por tanto, contribuir al deterioro de la masa ósea; si bien el papel de las proteínas en la osteoporosis continúa siendo objeto de cierta controversia. La cantidad de fósforo ingerido en la dieta guarda una estrecha relación con la cantidad de alimentos proteicos (carnes, pescados, huevos y lácteos) que se consumen. El fósforo está presente en cantidades elevadas en carnes y pescados. También, en bebidas carbonatadas y alimentos procesados. Se estima que los aditivos alimentarios suponen hasta un 30% del aporte de fósforo de la dieta, por lo que deben tenerse en cuenta. Dado que el fósforo está presente en la mayoría de los alimentos, es muy improbable una deficiencia en este elemento y se asocia habitualmente a una desnutrición energético-proteica.

Aporte nutricional de sodio

El consumo elevado de sodio da lugar a un aumento de la excreción urinaria de calcio que, de forma sostenida, podría contribuir a acelerar la pérdida de masa ósea. Por ello, la dieta occidental actual en la que se consume sal en exceso, no sólo favorece el desarrollo de hipertensión, sino que además, puede tener un efecto negativo en el mantenimiento de la masa ósea.

Aporte nutricional de flúor

El flúor aumenta la actividad de los osteoblastos, incrementando la masa ósea. En consecuencia, la resistencia a la presión del hueso resultante será mayor, siendo menor su elasticidad, no teniendo evidencias suficientes para afirmar que supondría un menor número de fracturas. Por ello, no se puede concluir que la suplementación con flúor sea útil en la prevención de fracturas. Las aguas potabilizadas de algunas poblaciones se suplementan con fluor, lo cual es importante, ya que desempeña un papel primordial en el crecimiento del hueso en general y sobre la dentición en particular.

Aporte nutricional de magnesio, zinc, cobre y selenio

El magnesio, zinc, cobre y selenio son también minerales relacionados con el correcto mantenimiento estructural y funcional del hueso, aunque no hay estudios concluyentes respecto a la necesidad de un aporte específico en la dieta de ninguno de ellos. El zinc estimula la formación e inhibe la resorción ósea, y mejora la sintomatología en pacientes con artritis reumatoide. La ingesta de zinc es inferior a la recomendada en un elevado porcentaje de ancianos, siendo recomendable aumentar el consumo de alimentos ricos en este mineral. Son varios los trabajos que sugieren que los microminerales u oligoelementos juegan un papel importante en la etiología y patogenia de la artritis reumatoide. La acción antioxidante del selenio y el cobre podría reducir el efecto tóxico de los distintos radicales libres en los procesos inflamatorios.

Aporte nutricional de fibra alimentaria (fitatos) y oxalatos

El calcio se absorbe en el intestino en forma iónica. Por ello, aquellos nutrientes que eviten la ionización del calcio o se unan al mismo, pueden impedir una correcta absorción, por lo que debe evitarse la ingesta conjunta en la dieta. Entre otros, se recomienda no ingerir junto a calcio los siguientes nutrientes: fibra dietética, ácido fítico (inositol hexafosfato) y ácido oxálico. La ingesta excesiva de fibra alimentaria disminuye la absorción intestinal de calcio, pudiendo relacionarse con la presencia de ácido fítico en el salvado y la cubierta de legumbres y cereales. No obstante, el consumo de cereales integrales en España es aún muy bajo, y sólo si se utiliza salvado en grandes cantidades -con propósitos laxantes-, podría interferir en la absorción del calcio. Por otra parte, el ácido oxálico presente en verduras y hortalizas de la familia de las crucíferas (espinacas, coles, alcachofas, etc.), interfiere en la absorción del calcio. Además, en la dieta debemos evitar el consumo de alimentos que contengan calcio con aquellos que presenten fitatos u oxalatos, para evitar problemas en la absorción intestinal de minerales divalentes (calcio, hierro, magnesio, zinc, cobre, etc.).

Aporte nutricional de vitamina D

La vitamina D es uno de los nutrientes más importantes y entre otras funciones, favorece la absorción de calcio y fósforo, asegurando la mineralización correcta del hueso, gracias a que estimula la síntesis de la proteína ligadora de calcio. Es frecuente que el aporte de esta vitamina sea insuficiente en el anciano; ello obedece a varios factores. Las dos fuentes principales de esta vitamina son la ingesta y la producción a nivel de la piel, por transformación de un precursor bajo la acción de la luz solar. Los requerimientos de vitamina D para la población adulta oscilan entre las 200 UI para individuos de 19-50 años, 400 UI para los de edades comprendidas entre 51 y 70 años, y 600 UI para los mayores de 71 años. Esto se debe a la menor capacidad de síntesis en la piel por la acción de los rayos ultravioleta, con la edad. Es importante hacer hincapié en todos los grupos de población para que ingieran alimentos ricos en vitamina D, y que se expongan al sol de forma moderada. Si con estas medidas no se consigue alcanzar las recomendaciones, se pueden consumir alimentos enriquecidos con dicha vitamina liposoluble.

Aporte nutricional de vitamina K

La vitamina K puede tener un papel protector frente a la pérdida de densidad ósea relacionada con la edad, proceso mediado por la gamma-carboxilación de ciertas proteínas del hueso, entre las que se incluye la osteocalcina. Éste es un paso necesario para su unión a la hidroxiapatita. La principal forma de aporte dietético de vitamina K es la filoquinona (K1), que se encuentra en vegetales de hoja verde y en ciertos aceites vegetales. En cuanto a los datos epidemiológicos descritos en el Nurses’ Health Study, la baja ingesta de vitamina K se asoció a mayor riesgo de fractura de cadera, tras ajustar por la ingesta de calcio y vitamina D. Los datos fueron corroborados por el Framingham Heart Study, asociando un mayor riesgo de fractura de cadera en ancianos con baja ingesta de vitamina K. Por ello, se puede concluir que la vitamina K aumenta la densidad mineral del hueso y reduce la incidencia de fracturas, recomendando así un aumento de su ingesta diaria.

Aporte nutricional de vitamina C

La vitamina C (ácido ascórbico), es un nutriente esencial involucrado en la formación de colágeno, procolágeno (hidroxiprolina) y fosfatasa alcalina. En relación con el hueso, su deficiencia provoca un déficit en la producción de colágeno y de matriz ósea, con el consiguiente retraso del crecimiento y curación de las fracturas. El aporte dietético de vitamina C es especialmente importante en los fumadores. El análisis de los datos recogidos en el estudio NHANES III refleja un efecto protector de esta vitamina, disminuyendo las fracturas en un 49% en mujeres menopáusicas fumadoras y con terapia estrogénica. En un estudio epidemiológico en el que se evaluó la eficacia de la administración de suplementos de vitamina C durante 12 años en la densidad mineral ósea, se demostró tienen un efecto beneficioso en la densidad mineral ósea, especialmente en mujeres postmenopáusicas con tratamiento hormonal sustitutivo (THS).

Aportes nutricional de Vitamina A

La vitamina A es necesaria para el crecimiento y el desarrollo del esqueleto, mediante su efecto sobre la síntesis de proteínas y la diferenciación celular ósea. El aporte dietético de vitamina A se puede obtener directamente de los alimentos de origen animal (leche, huevos, hígado, etc.) o en forma de provitamina A (carotenos), que se encuentra en vegetales de colores: rojos, naranjas, verdes (zanahoria, remolacha, espinacas, etc.). También hay que tener en cuenta, que una cocción moderada de estos vegetales aumenta la biodisponibilidad de los carotenoides; sin embargo, la cocción excesiva la puede disminuir.

Requerimientos nutricionales de calcio y vitamina D en mujeres pre- menopáusicas y post-menopáusicas

Mediante estudios cinéticos de balance de calcio, se ha estimado que la ingesta óptima de este elemento debe alcanzar los 1.200 g/día en mujeres premenopáusicas, y menopáusicas tratadas con THS, o los 1.300 g/día en personas mayores de 70 años y menopáusicas no tratadas. Se han realizado diferentes estudios tratando con suplementos de calcio a mujeres premenopáusicas con densidad mineral ósea baja, evidenciando en todos ellos una correlación entre la ingesta de calcio y la ganancia de densidad mineral ósea. En mujeres con menopausia precoz, la ingesta de suplementos de calcio también resulta beneficiosa, ya que se observa cómo se ralentiza la pérdida de masa ósea. Como fuente principal de calcio, debe recomendarse la ingesta de lácteos y alimentos ricos en vitamina D, ya que es esencial para garantizar la absorción del calcio alimentario. Durante mucho tiempo, se ha especulado que la dieta rica en calcio y los suplementos de calcio tenían un importante papel en la génesis de cálculos renales. Con respecto al riesgo de litiasis renal, los datos disponibles indican que, al contrario de lo esperado, la mayor ingesta de calcio con la dieta, especialmente en las comidas, reduce el riesgo de litiasis tanto en varones como en mujeres, ya que disminuye la absorción intestinal de ácido oxálico, principal factor químico de la litogénesis. Por otra parte, debe recordarse que existe una cantidad máxima de absorción de calcio, por lo que dosis superiores a 500 mg deben administrarse de forma dividida para no limitar su absorción. Además, en la práctica clínica habitual, si se utilizan suplementos dietéticos de calcio, deben administrarse conjuntamente pequeñas dosis de vitamina D, para garantizar su absorción. En la Tabla 1, se muestran las ingestas recomendadas de calcio, fósforo y vitamina D en diferentes etapas de la vida de la mujer. Tabla 1. Ingestas recomendadas de calcio, fósforo y vitamina D en las etapas juvenil, adulta: embarazo-lactancia y en premenopausica y postmenopausia. Fuente: Ingestas recomendadas de nutrientes para la población femenina española (Ortega y col., Dpto. de Nutrición; UCM, 2004).

Aporte de fitoestrógenos

Los fitoestrógenos son sustancias de origen vegetal que debido a su anillo polifenólico (bioflavonoides), actúan como agonistas o antagonistas estrogénicos. Los más conocidos son las isoflavonas de soja y, en concreto, las denominadas genisteína, daidzeína y gliciteína, aunque también podemos encontrar en el trébol rojo (Figura 1). En estudios aleatorizados, prospectivos, controlados y doble ciego, se ha demostrado un efecto positivo sobre la densidad mineral ósea a partir de una ingesta de 30-50 mg/día. Figura 1. Principales isoflavonas aisladas en especies vegetales y sus derivados glucosilados y metoxilados

Efectos de las isoflavonas sobre la salud

En los últimos años, se han realizado numerosos estudios para evaluar el efecto que tendrían las isoflavonas sobre la salud, desde un punto de vista preventivo. La mayor parte de los estudios están asociados al consumo de soja y sus fitoestrógenos, aunque es importante destacar que pueden existir otros componentes activos que pueden contribuir a los efectos saludables observados. En general, el consumo habitual de soja podría estar asociado a una mejora de los síntomas menopáusicos en mujeres, así como a la reducción en la incidencia de algunas enfermedades relacionadas con el sistema de hormonas sexuales. La menopausia se asocia a un incremento de la concentración en suero de la hormona folículo estimulante (FSH), fallo ovárico y unos niveles reducidos de estradiol. La mayor parte de los estudios llevados a cabo en mujeres, se han orientado a examinar la capacidad de los fitoestrógenos para paliar los síntomas de la menopausia, ya que se consideran una alternativa natural a la THS, sobre la cual se ha descrito alguna potencial asociación con un incremento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cáncer de mama. La observación de que las mujeres del sureste asiático manifiestan una menor incidencia de osteoporosis, propició la hipótesis de que la soja o los fitoestrógenos de la soja, podían ser una alternativa a la terapia hormonal en la prevención de está patología tan extendida en mujeres posmenopáusicas. Se han revisado 31 ensayos clínicos para examinar los efectos de los fitoestrógenos sobre la masa ósea o su recambio, pero tan solo 6 de ellos utilizan criterios de inclusión (Cassidy, 2006b). En tres de estos ensayos se utilizan extractos de isoflavonas o genisteína pura; dos de ellos sugieren un efecto beneficioso sobre la densidad ósea en un intervalo entre 35 y 45 mg de equivalente de aglicona (Clifton-Bligh y col. 2001; Morabito y col. 2002), mientras que un tercero (Chen y col. 2003) no encuentra efectos beneficiosos. Otros tres ensayos utilizan un aislado de proteína de soja; y en tan solo un de ellos (Potter y col. 1998) se detectan efectos apreciables, mientras que otros dos (Galagher y col. 2004; Kreijkamp-Kaspers y col. 2004), no los detectan. En resumen, la edad en la que aparece la menopausia no parece incidir sobre el posible efecto de los fitoestrógenos sobre la densidad o el contenido mineral en los huesos. El mecanismo de acción de los fitoestrógenos no es del todo conocido, sugiriéndose que las isoflavonas modulan el sistema de la osteoprotegerina, cuya alteración puede causar la osteoporosis. La osteoprotegerina es secretada por los osteoblastos que son los encargados de construir el hueso. Si la actividad de los osteoclastos, encargados de la reabsorción, es mayor que la de los osteoblastos habrá una reducción gradual de la estructura ósea, conduciendo a la osteoporosis. La osteoprotegerina neutraliza el sistema de ligandos nucleares κß (kappa-beta), regulando la diferenciación de osteoclastos y su actividad. Las isoflavonas, y en concreto la genisteína, estimula la actividad de la osteoprogerina. Esta actividad moderada es suficiente para estimular una formación continua de los huesos (Morris y col., 2006; Crisafulli y col., 2004). Se puede afirmar que aunque hay algunas evidencias experimentales que sugieren una relación entre el consumo de isoflavonas y la mejora de las condiciones óseas, estas se consideran poco concluyentes (Cassidy, 2006b).

Consumo de cafeína

Esta sustancia de uso común, además de ser un estimulante del sistema nervioso central, favorece un balance negativo de calcio y aumenta la calciuria (calcio en orina). Además, parece que también interfiere en la absorción intestinal de calcio. Se ha estimado que existe una relación inversa entre la ingesta de cafeína y la de calcio. Hay que destacar que el efecto negativo de la cafeína es más pronunciado cuando la ingesta de calcio es baja, y que el efecto negativo de la cafeína sobre la calciuria queda contrarrestado por el beneficioso de la leche cuando lo que se toma es café con leche.

La nutrición en la prevención de la osteoprosis

Existen varios trabajos que manifiestan el papel del calcio y la vitamina D en la prevención de las fracturas óseas, aunque se mantiene la controversia con relación al contenido de calcio de la dieta y dicha prevención. El trabajo de Matkovic (1979), demostró que la frecuencia de fracturas de cadera era significativamente menor en la etnia que presentaba mayor densidad ósea (desde el punto de vista radiológico) y que, además, coincidía con que existía un elevado consumo de productos lácteos, en comparación con la tasa de fracturas de cadera de otra etnia de la misma nación, pero con baja ingesta de calcio. Otros trabajos han confirmado la relación entre la ingesta de calcio y las tasas de fractura. Por ejemplo unos años mas tarde Holbrook (1995), demostró que tras 14 años de seguimiento, las personas con fractura de cadera tenían una menor ingesta habitual de calcio al comienzo del estudio. En otros trabajos se demuestra que el suplemento de calcio en niños aumenta la masa ósea, de lo que se puede deducir que si esta ganancia persiste, disminuirá la incidencia de fracturas. Más recientemente, un estudio prospectivo realizado utilizando una completa base de datos sobre diferentes nutrientes, ha evidenciado la relación de la frecuencia de fracturas de cadera con el contenido de calcio de la dieta en varones y mujeres de 50 a 79 años. Comparando una dieta baja (283 mg de calcio/1.000 kcal), con una ingesta normal (284-440 mg de calcio/1.000 kcal) y con una ingesta alta (más de 440 mg de calcio/1.000 kcal), se obtuvo una relación directa y constante entre el calcio dietético y el riesgo de fractura de cadera. El trabajo concluyó que este riesgo disminuía tanto en mujeres como en hombres, al aumentar el consumo de calcio. Las bases fisiopatológicas de este hallazgo residen en el hecho de que la pérdida de hueso -que comienza con la menopausia-, va acompañada con un aumento de la eliminación del calcio urinario y un aumento de la reabsorción ósea. Esta última, probablemente asociada a una malabsorción intestinal de calcio, conduce a un hiperparatiroidismo compensador, que se puede prevenir con la administración exógena de calcio. Este suplemento inhibe la pérdida de masa ósea cortical, aunque probablemente esté menos claro que inhiba la pérdida de hueso trabecular. Tanto los suplementos de calcio, como la asociación de calcio más vitamina D en sujetos ingresados en residencias de la tercera edad, disminuyen un 5% por año la pérdida de masa ósea y reducen significativamente el índice de fracturas de cadera y la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, el estudio NHANES demuestra que no hay asociación entre el calcio de la dieta y el riesgo relativo de fractura de cadera en ancianos; concluyendo además que una ingesta alta de calcio favorece la incidencia de fracturas óseas a través de la disminución del metabolismo de la vitamina D. Por otra parte, el calcio se prescribe habitualmente como coadyuvante en cualquier tipo de terapia frente a la osteoporosis establecida, especialmente en tratamientos con bifosfonatos, calcitonina, THS y raloxifeno. La administración de suplementos de calcio y vitamina D, permiten una reducción del 20% en la incidencia de fractura de cadera.

Ingesta óptima de calcio

Las fuentes dietéticas parecen ser las más adecuadas para conseguir una ingesta satisfactoria de calcio, incluyendo los alimentos enriquecidos en calcio y, en segundo término, los suplementos farmacológicos de calcio. El uso de la leche como vehículo para suplementación de vitamina D es lógico, ya que ésta es una vitamina liposoluble -sustancia lábil en medio ácido, que requiere una protección contra el medio ácido del estómago-, al mismo tiempo que el alto contenido en calcio de la leche y su forma de sal soluble, permite una absorción intestinal adecuada y selectiva. En la población occidental, los productos lácteos son los que más contribuyen al calcio dietético por su consumo frecuente. Sólo se limitará en aquellos individuos con intolerancia a la lactosa, aunque esto se consigue a través de productos sólidos como el yogur, que contienen lactosa, ya fermentada por microorganismos. Otras fuentes de calcio incluyen los vegetales verdes, algunas legumbres, pescados enlatados y frutos secos. Los cereales y las pastas contribuyen a un buen aporte de calcio, debido a su progresivo consumo (Tabla 2). En otros casos, serán necesarios los suplementos de calcio en especialidades farmacéuticas o medicamentos. Una promoción de salud y de prevención de enfermedades, incluyendo las metabólicas óseas, requeriría una apropiada ingesta diaria de calcio. Esta estrategia de concienciación pública corresponde a los educadores, profesionales de la salud y a los sectores públicos y privados. Para ello, se debe promover una salud pública con estímulo del sector privado, que englobe tanto a los que producen y fabrican productos dietéticos e industria alimentaria, apoyando la investigación biotecnológica. Tabla 2. Contenido de calcio de algunos alimentos (mg calcio/g de alimento). Fuente: Gil A. Tratado de Nutrición, 2010.

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