Introducción

El mantenimiento del peso corporal es motivo de preocupación en las sociedades de los países desarrollados, ya que la obesidad se relaciona con diversas enfermedades, aspectos estéticos y psicológicos. El peso de nuestro organismo se regula mediante distintos mecanismos complejos relacionados entre si, que controlan las ingestas de los alimentos y el gasto energético. En nuestros antepasados, los depósitos grasos eran imprescindibles para asegurar la supervivencia, ya que el cuerpo humano tenía grandes necesidades energéticas debidas al esfuerzo físico intenso y al excesivo gasto calórico debido a un aislamiento térmico deficiente. Hay que añadir que el acceso a los alimentos no estaba asegurado, pues era variable en el tiempo y de difícil obtención. En tales circunstancias, el balance calórico tendía a ser negativo por lo que la obesidad indicaba bienestar y era un atributo positivo y deseable. Sin embargo, en la sociedad de bienestar actual las circunstancias han cambiado radicalmente, el exceso de depósitos grasos se ha generalizado en gran parte de la población occidental, suponiendo un problema sociosanitario muy grave. La obesidad mórbida se ha convertido en un problema con grandes repercusiones metabólicas, mecánicas y estéticas, y aparece asociada -junto a otras enfermedades graves-, a un aumento de la mortalidad. La obesidad se está convirtiendo en los países “del primer mundo” en la pandemia del siglo XXI. Por esta razón, es importante establecer los mecanismos de prevención y tratamiento de la misma.

 

 

Definición

La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial, en cuyo desarrollo están implicados determinantes genéticos y ambientales. Se manifiesta por una alteración en la composición corporal, provocando un aumento del compartimento graso. En la mayoría de los casos, el aumento de los depósitos de tejido adiposo va acompañado de un aumento del peso corporal, dando lugar a un aumento considerable del riesgo de aparición de comorbilidades que afectan la calidad y esperanza de vida.

 

 

Clasificación

A) En función de la distribución de la grasa corporal o morfológica

 

Los parámetros que nos proporcionan la información sobre la distribución de la grasa son el perímetro de la cintura o circunferencia abdominal (CA), o el índice cintura-cadera (ICC). Algunos autores consideran que la grasa perivisceral, tiene una buena correlación con el perímetro de la circunferencia abdominal y actualmente, se tiende a utilizar la circunferencia de la cintura y el IMC como indicadores de riesgo asociado a desarrollar comorbilidad. En la Tabla 1 se hace una clasificación del riesgo relativo de comorbilidad en función del IMC y el perímetro de la cintura.

 

 

Fuente: SEEDO, 2007 Podemos diferenciar los distintos tipos de obesidad en el hombre y la mujer, en función de la manifestación y distribución de la grasa corporal:

• a.1) Obesidad abdominal, central o superior (androide). Este tipo de obesidad suele aparecer en el varón y debido a la forma que adopta el cuerpo, también se conoce como “tipo manzana”. La masa grasa se acumula en la región cervical, tronco y abdomen superior. Esta obesidad se encuentra asociada a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
• a.2) Obesidad glúteo-femoral o periférica (ginoide). Este tipo de obesidad es más frecuente en las mujeres y debido a la forma que adopta el cuerpo, también es conocidacomo “tipo pera”. La masa grasa se produce y acumula en las caderas, la región glútea y los muslos. Esta obesidad se asociada a trastornos venosos periféricos (varices).
• a.3) Obesidad de distribución homogénea. No existe un predominio de grasa en ninguna zona del cuerpo, sino que ésta aparece de forma generalizada en el organismo.

 

B) En función del índice de masa corporal.

 

A pesar de que existen distintos métodos para evaluar la grasa corporal en nuestro organismo, en la práctica clínica y la investigación epidemiológica la antropometría es el método más utilizado. A la hora de efectuar un diagnóstico y una clasificación de la obesidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS), la International Obesity Taskforce (IOTF) y las sociedades científicas, aconsejan el empleo de datos antropométricos como peso, talla y circunferencia corporal. Dentro de las mediciones antropométricas, el indicador más utilizado en la mayoría de la población para la valoración de adiposidad es la relación entre el peso en kilogramos y la talla en metros al cuadrado, conocido como Índice de Masa Corporal (IMC) o índice de Quetelet.

 

IMC = Peso en kg / talla en metros al cuadrado

Este indicador es recomendado por diversas sociedades científicas y organizaciones internacionales relacionadas con la salud para su utilización en población general adulta, aunque en deportistas y ancianos no sea considerado el mejor indicador de la grasa corporal.

 

No existen criterios uniformes para marcar los límites de los intervalos de normopeso y sobrepeso según el valor del IMC. Para definir la obesidad, se tiende a aceptar como punto de corte, valores de IMC superiores 30 kg /m², aunque también se han definido valores superiores al percentil 85 de la distribución de referencia por edad. Utilizando este índice corporal como criterio, la OMS ha propuesto una clasificación del grado de obesidad (ver Tabla 2).

 

 

La Sociedad Española del Estudio de la Obesidad (SEEDO) propuso en los años 2000 y 2007 un límite inferior de peso normal correspondiente a un IMC igual a 18,5 kg/m², en consonancia con las recomendaciones internacionales recientes (ver Tabla 3). El sobrepeso, en el que está incluida una gran parte de la población adulta, contempla valores de IMC en el rango 25–29,9 kg/m2. Por otro lado, se ha introducido un nuevo grado de obesidad (grado IV, u obesidad extrema) para aquellos pacientes con un IMC mayor de 50 kg/m².

 

 

Epidemiología de la obesidad

Según la OMS y el IOTF, la obesidad se considera como la epidemia del siglo XXI, dado que esta produciendo un gran impacto sobre la morbimortalidad, la calidad de vida y el gasto sanitario. La OMS ha recogido diversos informes relacionados con la dieta y la salud, en los que se reconoce el impacto que tiene la obesidad en la prevalencia de numerosas patologías crónicas como son: las enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II, patología músculo-esquelética, mala calidad de sueño y algunos tipos de cáncer. Los estudios de prospección realizados en España revelan que existe una prevalencia de obesidad (IMC ≥ 30 kg /m2) que afecta al 14%-19% de la población. Desde principios del siglo XXI, la prevalencia de obesidad en el primer mundo ha aumentado entre un 10% y el 40%. En el caso de no adoptar las medidas necesarias, se prevé que para el año 2030, el 100% de la población adulta americana tendrá un IMC mayor de 27 kg/m2, es decir sobrepeso.

 

A nivel mundial, Estados Unidos es el país con mayor prevalencia de obesidad, ya que un 66% de la población norteamericana presenta sobrepeso y aproximadamente un 32% sufre obesidad. Cabe resaltar que esta prevalencia es mayor en mujeres y en etnias negras e hispanas.

 

En Europa, los datos obtenidos del estudio MONICA (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease) en 1989, fueron publicados años más tarde por la OMS, mostrando los primeros resultados que revelaban una mayor prevalencia de obesidad en los países de la zona mediterránea y del este de Europa, frente a los situados en la zona norte, centro y oeste del continente.

 

En España, los valores que muestran la prevalencia de obesidad y sobrepeso en adultos entre 25 y 64 años, derivan del estudio DORICA (Dislipemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular), datos que fueron analizados por la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO) y publicados en 2005. Estos datos se recogieron -entre 1990 y 2000-, a través de estudios epidemiológicos, nutricionales y de factores de riesgo cardiovascular de carácter transversal. Dichos estudios se realizaron sobre muestras aleatorias representativas de la población de 9 comunidades autónomas (Andalucía, Baleares, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid, Comunidad de Murcia, País Vasco y Comunidad Valenciana).

 

El estudio DORICA estima que un 15,5 % de la población adulta española de entre 25 y 64 años tiene obesidad, aunque en las mujeres la prevalencia es más elevada (17,5%) que en los hombres (13,2%). El porcentaje de obesidad tipo II (IMC 35-39 kg/m²) en ambos sexos -entre 25 y 60 años-, es del 0,79% en hombres y del 3,1% en mujeres. En cuanto a la población mayor de 65 años, se observa una prevalencia de obesidad del 35%, correspondiendo un 30,9% a hombres y un 39,8% a mujeres.

 

Con respecto a obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg /m²), la prevalencia en mujeres (0,9%) triplica a la encontrada en hombres (0,3%). El mayor porcentaje de población obesa se localiza en las zonas del Noroeste, Murcia, Sur y Canarias, tal y como se puede observar en la Figura 1.

 

 

Figura 1. Distribución de la prevalencia de obesidad (%) por áreas geográficas y sexo. Fuente: Estudio DORICA. Posteriormente (2006), los datos obtenidos en el estudio DRECE (Dieta y Riesgo de enfermedades Cardiovasculares en España) muestran un aumento del 34,5% en los últimos 14 años en la prevalencia de obesidad, incrementándose desde un 17,4% en 1992 hasta un 24% en el año 2006. Estos datos coinciden con los registros de peso y talla de la Encuesta Nacional de Salud (2001), en la cual se especifica que durante 14 años de evolución, se produjo un aumento absoluto de un 6% en las tasas de obesidad, variando de un 7,7% en el año 1987 a un 13,6% en el 2001.

 

En resumen, el subgrupo que pertenece a mujeres es el que muestra la mayor prevalencia de obesidad en España y además, se incrementa conforme aumenta la edad y disminuye el nivel de instrucción. Algunos de los factores que contribuyen al aumento de la prevalencia de obesidad son: el estilo de vida sedentario, el aumento de las calorías a base de grasas y alcohol, la disminución en el consumo de frutas y verduras, un nivel socioeconómico y cultural bajo y vivir en Canarias y en las zonas del sureste y el noroeste del país.

 

 

 

Enfermedades asociadas a la obesidad

Como ya se ha comentado previamente, el sobrepeso y la obesidad se encuentran asociados a morbilidades que pueden afectar a la salud (ver Tabla 4) como la enfermedad cardiovascular arterioesclerótica, alteraciones cardiorrespiratorias, metabólicas, digestivas, músculo - esqueléticas, alteraciones propias de la mujer y otras.

 

Síndrome metabólico

Se denomina síndrome metabólico al conjunto de factores de riesgo que se asocian a la obesidad abdominal, que incluye la resistencia a la insulina (dificultad para utilizar la glucosa), la hipertensión arterial y la dislipemia aterogénica. El origen y evolución de esta enfermedad es un proceso complejo y no elucidado en la actualidad, aunque la obesidad central y la resistencia a la insulina han sido considerados el núcleo central que desencadena dicho síndrome (ver Tabla 5). Además, la resistencia a la insulina puede ir acompañada de otras alteraciones que entrañan un incremento adicional del riesgo cardiovascular, así como otras alteraciones asociadas.

 

 

Causas del sobrepeso y la obesidad

El estilo de vida sedentario, la ingesta excesiva de nutrientes con elevada concentración energética (comida rápida, bebidas azucaradas, etc.), contribuyen al incremento de la obesidad. A pesar de que la génesis de la obesidad está condicionada por unos hábitos alimentarios y estilos de vida inadecuados, también puede deberse a alteraciones metabólicas y trastornos neuroendocrinos, factores sociológicos, componentes genéticos hereditarios e incluso a la interacción entre estos factores. Por ello, el ejercicio físico regular, la promoción de hábitos saludables y dieta equilibrada son algunas de las medidas más eficaces para la prevención del sobrepeso y obesidad.

 

Figura 2. Agentes etiológicos de la obesidad. Fuente: Alfredo Martínez J. Determinantes genéticos de la obesidad. Madrid, 2006: p. 50-58.

 

 

Falta de sueño y obesidad

La evaluación de la falta de sueño está adquiriendo cada vez más interés por su potencial contribución a la epidemia de la obesidad. El aumento de la prevalencia de la obesidad durante el último medio siglo en los países occidentales, ha ido acompañado de una reducción drástica en la duración del sueño. Los estudios fisiológicos sugieren que la falta de sueño puede afectar a la regulación hormonal del hambre y la saciedad. Según estudios prospectivos, existe una asociación directa entre la falta de sueño y una mayor tasa de aumento de peso. Los estudios transversales han demostrado que laasociación entre el sueño y la obesidad persiste cuando la falta de sueño se mide de forma objetiva.

 

Esta asociación se produce como resultado del aumento de la masa grasa y no de la muscular. De esta forma, la falta de sueño representa un factor novedoso y de riesgo independiente en la prevalencia de la obesidad, pero todavía se necesitan más estudios científicos para determinar si las intervenciones dirigidas a aumentar el sueño, pueden ser útiles en la lucha contra la obesidad.

 

 

 

Determinantes genéticos de la obesidad

En la actualidad se considera que las obesidad depende de varios factores, entre los que se encuentran la influencia del medio ambiente y determinados genes que presentan una variante (polimorfismo) determinada en personas obesas (ver Tabla 5). Se han descrito diversos genes involucrados en la génesis de la obesidad, aunque se ha evidenciado que sólo un número muy reducido de ellos tiene una relación directa en el desarrollo de esta patología. Las mutaciones genéticas representan menos del 1% de los casos de obesidad y las personas que presentan estos polimorfismos tienen mayor predisposición a padecer obesidad, aunque no significa que estas personas estén predestinadas a ser obesas, ya que también es necesario que el estilo de vida favorezca la aparición de la misma. Los genes relacionados con la obesidad están implicados en:

• • El control de la síntesis y actividad de ciertos péptidos implicados en la regulación del apetito.
• • La respuesta del metabolismo basal, el efecto térmico de los alimentos o la actividad física espontánea.
• • La eficiencia de la utilización metabólica de los nutrientes energéticos para cubrir las demandas del organismo.
• • La regulación de la adipogénesis.

 

Fuente: Alfredo Martínez J. Determinantes genéticos de la obesidad. Madrid, 2006: p. 50-58.

 

 

Factores ambientales que influyen en la prevalencia de la obesidad

Debemos concienciarnos de que los factores ambientales y el estilos de vida desempeñan un papel muy importante en el desarrollo de la obesidad, aunque todavía no se conocen bien todos los factores que influyen en su prevalencia. De esta forma, la mayoría de los casos de obesidad debidos a una alteración del balance energético, pueden ser determinados por factores obesógenos.

 

Fuente: Alfredo Martínez J. Determinantes genéticos de la obesidad. Madrid, 2006: p. 50-58.

 

 

Objetivos del tratamiento de la obesidad

Los objetivos que se deben plantear para abordar el tratamiento de la obesidad han de ser factibles y mantenidos en el tiempo, tanto a corto como a largo plazo. Los primeros pasos a seguir en el tratamiento de la obesidad son los cambios en el estilo de vida, que incluyen un tratamiento dietético-alimentario, psicológico, un plan de actividad física y en los casos en los que sea necesario, farmacoterapia. En los individuos donde la obesidad presente cierta gravedad puede estar indicada la cirugía. Teniendo en cuenta que los objetivos de la pérdida de peso deben ser alcanzables y mantenerse a largo plazo, el individuo debe ser consciente de las mejoras que para su salud supone dicha pérdida de peso.

 

La FESNAD-SEEDO (Federación Española de Sociedades de Nutrición Alimentación y Dietética-Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) establece que el tratamiento dietético de la obesidad debería ajustarse a lo descrito en la Tabla 8.

 

 

Además, es importante tener en cuenta que la elección de una dieta inadecuada (ver Tabla 9) puede tener efectos colaterales y riesgos para la salud del individuo.

 

 

 

Tratamiento dietético alimentario

En el tratamiento de la obesidad, el programa de adelgazamiento se debe plantear como un objetivo a largo plazo, ya que una pérdida de peso rápida implica una mayor pérdida de masa muscular y para nuestro organismo esto no es recomendable. Se pueden plantear varias posibilidades para el tratamiento dietético, aunque existen diferentes criterios para su utilización y deben personalizarse. Además, las dietas deben ser pautadas y controladas por un especialista en la materia.

 

En general, las dietas hipocalóricas son las más utilizadas en el tratamiento de la obesidad y persiguen que el individuo:

 

• - Alcance un peso razonable en detrimento de masa grasa, para así obtener una mejora en la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad asociada a la obesidad.
• - Modifique y mejore los hábitos alimentarios para conseguir mantener el peso a largo plazo, sin posible riesgo de déficit nutricional.

Existen ciertas evidencias de cómo las pérdidas de peso moderadas influyen en la prevención o mejora de las enfermedades asociadas. Así, conseguir la pérdida y mantenimiento de peso por debajo del inicial, supondrá la mejoría de las enfermedades asociadas y una disminución de la mortalidad. De hecho, se ha detectado que cuando se pierde entre un 5-15% de peso –con respecto al inicial-, aparecen ventajas importantes desde un punto de vista clínico, como la mejoría de la comorbilidad y una disminución del 25% de la mortalidad.

 

Por otra parte, cuando se produce una pérdida de peso importante y/o alteraciones de peso frecuentes, puede aparecer el “efecto yo-yo”. Este riesgo es independiente del IMC inicial. Hay que tener en cuenta que las dietas que restringen de forma drástica la energía y alguno de los grupos de alimentos no son saludables, y pueden provocar pérdida de masa magra y aparición de trastornos del comportamiento alimentario. Dado que la mayoría de los pacientes pretenden perder peso de forma rápida, es importante aclarar las ventajas sobre la salud de una pérdida de peso lenta pero mantenida, implantando unos hábitos alimentarios correctos.

 

Para las personas que tienen sobrepeso sin comorbilidades asociadas, con tendencia a coger peso o que estén en situaciones que puedan favorecer el aumento de peso -inmovilidad, edad avanzada y menopausia-, se recomendarán unas pautas dietéticas generales que limiten el consumo de grasas y alimentos no ricos desde un punto de vista nutricional. En estos casos, la dieta debería ser normocalórica y equilibrada. Para pacientes que presenten sobrepeso u obesidad, acompañado de factores de riesgo, se debería pautar una dieta discretamente hipocalórica. Cuando la dieta presenta un déficit de 500 kcal al día -respecto al requerimiento específico del paciente-, se produciría una pérdida de 400 g a la semana, aunque existe una gran variabilidad de la respuesta interpersonal en la que influyen factores como el sexo, edad y carga genética. Los pacientes con requerimientos mayores de 2000 kcal al día, suelen tolerar adecuadamente este tipo de restricción calórica. Se considera como un objetivo alcanzable la pérdida de un 5-15% del peso inicial, durante los primeros 3-6 meses, para disminuir el riesgo a desarrollar comorbilidades como la diabetes, dislipemias e hipertensión arterial. Pasada esta fase inicial, la terapia puede orientarse a mantener el peso alcanzado, incluyendo un estilo de vida activo y un “aprendizaje” en la alimentación. La evaluación del peso semanal marcará la necesidad de reajustar la dieta del paciente en cuestión para cumplir el objetivo perseguido.

 

En los primeros días de dieta, se produce una pérdida importante de peso, debido a que gran parte del glucógeno se transforma en glucosa y por tanto, se pierde el agua necesaria para su almacenamiento. Posteriormente, el peso se reduce progresivamente a un ritmo más lento.

 

Este hecho ocurre porque los requerimientos energéticos del paciente se reducen por distintas razones:

• - El 25% del peso que se pierde corresponde al tejido muscular, que presenta mayor actividad metabólica que el tejido adiposo.
• - Se produce una disminución del gasto energético por una serie mecanismos adaptativos que aparecen cuando se da una situación de restricción calórica.

 

El enlentecimiento del ritmo de la pérdida de peso, junto a la debilidad psicológica que supone el seguimiento de una dieta hipocalórica, puede producir que tras unas semanas de tratamiento, se estabilice el peso o incluso, ocurra una ganancia ponderal.

 

a) Dietas hipocalóricas equilibradas: Este tipo de dietas son las más recomendadas por los organismos y las sociedades científicas en el tratamiento de la obesidad. Generalmente, se entiende que estas dietas tienen un aporte calórico total superior a 800 kcal diarias y originan un déficit calórico de entre 500 y 1000 kcal/día. La distribución de los macronutrientes es bastante similar a las recomendaciones de la población general en lo que se refiere a dieta equilibrada, aunque con algunas modificaciones respecto a las proteínas, donde el contenido calórico total de estas se ve incrementado (ver Tabla 10).

 

Fuente: Salas-Salvadó J. y col. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. 2007; 128: 184-96.

 

La composición de la dieta se debería basar en los principios de la dieta equilibrada y saludable:

 

1. - Carbohidratos: Deben representar entre el 45% y el 55% del valor calórico total, pero nunca ingerir menos de 100 g/día. Se limitará el consumo de azúcares refinados (<10%) y se mantendrá el aporte de fibra (25-30 g/día).
2. - Grasas: Deben representar de un 25% a un 35% del valor calórico total. La alta densidad energética de las grasas justifica que se reduzca su consumo y de esta forma se produzca finalmente un beneficio sobre las enfermedades cardiovasculares.
3. - Proteínas: Supondrán del 10% al 15% del valor calórico total. En el caso de que se lleven a cabo dietas hipocalóricas con ingestas inferiores a 1500 kcal, puede que el porcentaje de proteínas baje mucho y sea insuficiente para cubrir las necesidades mínimas de proteínas (0,8-1 g/kg de peso ajustado), por lo que se recomienda subir la proporción hasta el 25%. Se debe tener en cuenta que por lo menos la mitad de las proteínas de la dieta debe ser de alto valor biológico.
4. - Agua: Se debe recomendar una ingesta de agua abundante y de esta forma, evitar que se produzca cristalización y precipitación de solutos.
5. - Micronutrientes: Las dietas hipocalóricas menores de 1500 kcal/día pueden presentar carencia de hierro, manganeso, vitaminas D, E, B₁, B₂, B₃ y B₆. Por esta razón, se deben suplementar estas dietas con preparados vitamínicos.

 

En el diseño de la dieta, se deben tener en cuenta ciertas recomendaciones en lo que respecta a los diferentes grupos de alimentos:

 

• - Leche y productos lácteos: se mantienen las recomendaciones para población general. De esta manera, se puede asegurar que el aporte de calcio cubra los requerimientos, pero se deben seleccionar productos lácteos desnatados o bajos en grasa. Se aconseja consumir de 2 a 3 raciones al día.
• - Cereales, legumbres y tubérculos: Este grupo de alimentos son el aporte principal de carbohidratos complejos y además son fuente de proteínas de origen vegetal, vitaminas, minerales y fibra. Muchos de los personas a dieta, limitan la ingesta de estos productos por el concepto erróneo de que poseen un alto contenido calórico. Se recomienda consumir unas 6 raciones al día.
• - Verduras: la mayoría de las verduras se pueden consumir sin límite, ya que poseen muy baja densidad calórica. Es indispensable impulsar su consumo desde la infancia. Se recomienda consumir 3-4 raciones de verduras al día y que al menos una de las raciones sea cruda.
• - Frutas: se aconseja consumir 2-3 piezas al día, sobre todo frutas carnosas y restringir el plátano, la uva, el aguacate y los zumos envasados.
• - Carnes, pescados y huevos: Por una parte se debe disminuir la ingesta carne y derivados ricos en grasa (embutidos, salchichas, etc.) y por otra, se aconseja consumir carnes magras (como pollo, pavo y conejo). El pescado blanco tiene menor cantidad de grasa que el azul. Sin embargo, los pescados azules tampoco se deben eliminar de la dieta ya que son una fuente importante de ácidos grasos omega-3. Se aconseja tomar una ración de proteína en la comida y cena para poder alcanzar las recomendaciones proteicas diarias.
• - Grasas y aceites: Dada su alta densidad calórica, se debe limitar el consumo de este grupo de alimentos. Se aconseja cocinar con poca grasa (papillote, plancha y horno) y eliminar las salsas, frituras y rebozados. Se suele recomendar un consumo máximo de entre 2-3 cucharadas de aceite al día y que sea preferentemente de oliva o virgen extra.

 

B) Dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC) o ayuno modificado: Estas dietas se caracterizan por ser muy bajas en calorías y aportar entre 400 y 800 kcal, habitualmente en forma de preparados farmacéuticos e incluyendo en su fórmula proteínas, vitaminas y minerales. La prescripción de estas dietas debe hacerse únicamente bajo control médico, en pacientes que presenten una obesidad mórbida (IMC > 30 kg/ m²) y requieran una pérdida de peso rápida a causa de alguna patología asociada. El período de prescripción de la dieta no debe superar las 16 semanas de.

 

La EFSA ha publicado recientemente un informe en el que referencia la falta de evidencias para afirmar que las DMBC puedan estar asociadas a una menor o mayor pérdida de masa magra, en comparación con dietas hipocalóricas menos restrictivas.

 

Existen diversas dietas que promulgan la pérdida de peso sin reducir el aporte calórico (normocalórica), como son las dietas hiperproteicas, las disociadas, las cetogénicas, etc. Pero la mayor parte de estas dietas no son equilibradas en nutrientes y por tanto pueden implicar que aparezcan efectos secundarios, no son deseables para la salud.

 

C) Dietas hipocalóricas desequilibradas. Este tipo de dietas se caracterizan por ser desequilibradas en macronutrientes y podemos encontrar distintos tipos en función del porcentaje de macronutriente que se modifique: c.1) Dietas con un contenido alto de proteínas y grasas y bajas en carbohidratos (<20%). Se caracterizan por la supresión del apetito a causa de la cetogénesis que producen, pero presentan déficit en vitamina C, aumentan los niveles de ácido úrico y colesterol y provocan náuseas, hipotensión y fatiga. c.2) Dietas con un bajo contenido en grasas (20-25%) y altas en proteínas (40-45%). Presentan déficit en vitamina A y C, hierro y tiamina. c.3) Dietas con alto contenido en hidratos de carbono, bajas en proteínas (25 g) y grasas (<10%). Estas dietas son deficitarias en hierro, ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles.

 

 

Dieta Milagro para adelgazar

Desde que la prevalencia de la obesidad está aumentando, vienen apareciendo dietas de adelgazamiento novedosas que se difunden a través de los medios de comunicación, libros, internet, revistas no especializadas, videoconferencias, etc., que prometen una pérdida de peso de forma fácil. A este tipo de dieta se les denomina coloquialmente “dietas milagro”, en su mayoría están escritas por personas que carecen de formación adecuada y evidencias científicas, y que podrían estar más interesados en la autopromoción y beneficios económicos, que en la divulgación de una alimentación equilibrada y saludable.

 

La mayoría de estas dietas son muy restrictivas en calorías, por lo que pueden ocasionar un déficit en vitaminas y minerales, alterar el metabolismo y conducir a una dieta monótona, aburrida, que puede ser peligrosa para la salud física y mental. Al ser dietas tan hipocalóricas, el organismo obtiene energía a partir de las proteínas corporales, originándose sustancias peligrosas y una pérdida de masa muscular y agua. La masa muscular es muy rica en agua y por tanto se elimina una gran cantidad de líquido en las primeras semanas. A veces, durante estas dietas se administran diuréticos que favorecen la eliminación de líquidos por la orina. La persona que está llevando a cabo este tipo de dietas percibe, de forma errónea, una reducción drástica de masa grasa.

 

Por otra parte, este tipo de dieta favorece el “efecto yo-yo” o rebote, recuperándose rápidamente el peso perdido, debido a que el ayuno activa mecanismos hormonales y nerviosos que crean resistencia a la perdida de peso. Estos mecanismos producen un aumento del apetito y un mayor ahorro metabólico, de forma que se produce una recuperación rápida del peso cuando el individuo empieza a alimentarse según sus hábitos. Pero esa recuperación de peso genera el desarrollo de tejido graso, ocasionando la cormobilidad asociada al sobrepeso y obesidad. Además, el paciente al no aprender a llevar a cabo una dieta saludable y al volver a sus costumbres, vuelve a engordar. Todo ello puede producir desorientación, trastornos psicológicos graves y trastornos de la conducta alimentarias (bulimia, anorexia, atracones).

 

En general, las dietas milagro se caracterizan por:

 

• • Prometer una perdida de peso muy rápida, de más de 5 Kg al mes.
• • Ser fácil de llevar a cabo.
• • Promulgar que son seguras y sin efectos perniciosos para la salud.

Las dietas milagro se clasifican en:

 

1. • Dietas hipocalóricas desequilibradas. Estas dietas son muy aburridas, deficientes en nutrientes y producen un efecto yo-yo, en el que se reduce la masa muscular y aumenta la masa grasa. El metabolismo se adapta a la falta de energía reduciendo el gasto energético. Entre estas dietas está la seguid por la Clínica Mayo, Dieta Cero, Dieta Gourmet y “Dieta Toma la Mitad”.
2. • Dietas disociativas. Se basan en una teoría sin fundamento científico que defiende que los alimentos no engordan en si mismos, sino la combinación que se hace de ellos. No se limita la ingestión de alimentos ricos en calorías, sino que se impide su total absorción mediante la disociación. Los resultados que se obtienen se deben a que finalmente se consumen menos calorías. Cabe aclarar que los alimentos no contienen los nutrientes de forma pura, es decir, solo proteínas o solo hidratos de carbono, por lo que es imposible llevar a cabo las premisas que promulga. Entre estas dietas están la Dieta Disociada o de Hay, Dieta de Montignac, La Antidieta y Dieta de Hollywood.
3. • Dietas excluyentes. Eliminan algún nutriente o grupo de alimentos. Algunas de ellas son cetogénicas y produce gravísimas alteraciones del metabolismo. Entre estas dietas se encuentran la Dieta Atkins, Dieta de Lutz, Dieta de Dukan, etc.

 

La AESAN ha presentado un documento sobre las dietas milagro, describiendo sus características más importantes y los posibles riesgos sobre la salud:

 

• • Dieta disociada de Hay
• • Dieta Atkins
• • Dieta clínica Mayo
• • Dieta de la Sopa
• • Dieta del Grupo Sanguíneo
• • Dieta de Montignac
• • Dieta de la Luna
• • Test de Alcat
• • Dieta de Dukan

 

Ejercicio físico

El plan de abordaje en el tratamiento de la obesidad debe incluir la actividad física y el ejercicio como medida preventiva y de mantenimiento del peso a largo plazo. En la edad adulta, las actividad se encamina a mejorar el rendimiento cardiovascular y la fuerza muscular e intentar prevenir las lesiones osteomusculares (ver Tabla 11). El programa de entrenamiento debe adaptarse a las diferentes etapas de la vida de la persona y condición física del individuo. Esto implica la elaboración de un programa de entrenamiento personalizado, guiado y controlado por un especialista. La Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO), establece dos recomendaciones con respecto a la duración de la actividad física: la primera de ellas va encaminada a la prevención de la obesidad en los individuos con sobrepeso e incluye 45-60 minutos de actividad física diaria (315-420 min/sem), y la segunda incide sobre el mantenimiento del peso perdido, aconsejando realizar 60-90 min diarios (420-630 minutos /semana) de actividad física de intensidad moderada.

 

Fuente: Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica.

 

La mayoría de personas que sufren obesidad, llevan un estilo de vida sedentario y no muestran demasiado interés en la práctica de ejercicio físico. Por este motivo, es necesario fomentar una vida sana y activa, donde el inicio de la actividad física se plantee de una manera progresiva y lenta, y con una duración de varias semanas, hasta que se alcancen los objetivos deseados (ver Figura 3).

 

 

 

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico para la obesidad se debería llevar a cabo como complemento al tratamiento dietético, a la actividad física y a los cambios de estilo de vida. Se prescribirá a personas con un IMC mayor de 30, o 27 si además presenta cormobilidad asociada. En la actualidad existen pocas opciones farmacológicas aprobadas para el tratamiento contra la obesidad.

 

 

Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico

Este tipo de tratamiento tiene como objetivo que el paciente desarrolle una serie de herramientas para cambiar la forma de alimentarse, adquiera un estilo de vida activo y se convenza de los beneficios de adoptar unos hábitos saludables. Es conveniente formar un equipo multidisciplinar incluyendo nutricionistas, preparadores físicos y psicoterapeutas. En la intervención se puede utilizar el sistema de registros de la actividad física y los alimentos que se consumen y en qué condiciones, para promover la autoobservación y concienciación.

 

La pérdida de peso puede mejorar algunos aspectos psicológicos como la autoestima, imagen corporal y la relación con los demás. Por contra, llevar a cabo una dieta hipocalórica puede afectar al estado de ánimo y desarrollar irritabilidad, ansiedad, culpabilidad y depresión cuando la dieta no se realiza correctamente. Además, la persona que padece obesidad puede ser psicológicamente más vulnerable. Se ha detectado que hasta un 30% de las personas que van a la consulta para perder peso, presentan el “trastorno por atracón” y es preciso identificarlo antes de iniciar el tratamiento dietético.

 

La terapia cognitiva-conductual pretende desarrollar en el individuo nuevas costumbres alimentarias, como masticar despacio, consumir raciones más pequeñas, estar atentos al estímulo de la saciedad, dedicar tiempo a comer exclusivamente y no hacer otro tipo de actividades mientras se come, como ver la tele o trabajar.

 

Otro objetivo de esta terapia consiste corregir creencias y establecer compromisos, donde se refleje la recompensa y que aprendan a controlar la cadena de estímulo que les lleva a comer de forma errónea. Es importante que el paciente adquiera técnicas de relajación para controlar los estados de ansiedad que le llevan a comer más cantidad de alimento del que necesita. Además, el paciente debe conseguir autocontrol de si mismo frente a la sobreestimulación obesogénica, y de esta forma evitar las recaídas y poder mantener el peso corporal adecuado.

 

 

 

Estrategias para la prevención de la obesidad

El objetivo principal de la prevención de la obesidad es reducir el desarrollo de sobrepeso en personas con peso normal, evitar que la persona con sobrepeso alcance el grado de obesidad y mantener el peso saludable en personas que padecían sobrepeso. Además, se plantea como objetivo secundario controlar las enfermedades asociadas a la obesidad y de esta forma disminuir la mortalidad. Por tanto, la prevención de la obesidad es rentable desde un punto de vista económico y social, dado que se promueve la mejora de la salud de las personas y su adaptación laboral.

 

Existen programas para la prevención de la obesidad, que persiguen la difusión de una alimentación equilibrada, fomentar la actividad física y desarrollar conductas de hábitos saludables en la población. La restricción calórica debe ser flexible, por lo que no se debería implantar una dieta rígida, alternando con periodos de relajación, a la vez que se fomenta el seguimiento una dieta mediterránea y la adopción de horarios regulares de comidas en casa.

 

Los ámbitos de actuación a los que irán dirigidos los programas de prevención son:

 

1. - La familia. Los estudios realizados demuestran que la implicación de los familiares en las intervenciones individuales, aumentan la eficacia en la perdida de peso tanto en niños como en parejas.
2. - El ámbito escolar. En estos centros se debe educar para la salud, fomentar la práctica de los contenidos sobre hábitos saludables y detectar problemas de salud.
3. - Las residencias de personas mayores. Es una población muy vulnerable a sufrir desajustes nutricionales. Debe existir un programa específico para la implantación de ejercicio físico y de dieta, adaptado a las necesidades de las personas mayores.
4. - Los centros de trabajo. Fomentar el ejercicio físico (subir escaleras, habilitar salas de ejercicios, etc.) y evitar maquinas expendedoras de productos ricos en grasa y azúcar.
5. - Los centros de salud. Fomentar en las consultas la medida del IMC y el diámetro de la cintura para estudiar la adiposidad visceral, y estudiar la cormobilidad asociada a la obesidad para una correcta actuación.
6. - Empresas agroalimentarias y deportivas. Incorporación de técnicos especialistas en nutrición que promuevan el desarrollo de productos más saludables y actividad física, además de una correcta información nutricional en el etiquetado y proyectos adecuados de publicidad.
7. - Los medios de comunicación. Mediante la promoción de información de calidad consensuada con los avances científicos recientes, conociendo la gran influencia que tienen sobre la población infantil.
8. - Sociedades científicas. Dedicadas a alertar a la sociedad sobre las consecuencias de la pandemia de la obesidad y plantear las distintas estrategias para prevenirlos. Entre estas sociedades está la SEEDO.
9. - Asociaciones que representen al ciudadano, ayuntamientos y al propio Estado. En 2004, en la Asamblea Mundial de la Salud (OMS), se aprobó La Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud, en la que se formularon recomendaciones para los distintos Estados, con el fin de reducir los factores de riesgo y morbilidad, promover la conciencia y conocimiento y establecer planes de actuación y seguimientos de la investigación científica.
10. - Medidas legislativas concretas que fijen criterios de actuación a distintos niveles.

 

Esta actuación involucra a distintos agentes sociales y por ello en 2005 el Ministerio de Sanidad y Consumo de España presentó la estrategia NAOS, cuyo objetivo es “fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, reducir sustancialmente la morbilidad y mortalidad atribuibles a las enfermedades crónicas”.

 

Tabla 12. Principales objetivos de la estrategia NAOS. Fuente: Agencia Española de Seguridad Alimentaria. Estrategia NAOS. Invertir la tendencia de la obesidad (2005).

 

Según la clasificación de la prevención de la enfermedad del Instituto de Medicina de los EEUU, se debe realizar un abordaje desde tres niveles de actuación distintos: prevención universal, prevención selectiva y prevención indicada.

 

 

Prevención universal.

Este tipo de prevención va dirigido a la población en general. Se fomenta la información coherente para evitar comportamientos poco saludables. Estas medidas, al promover una alimentación saludable involucran también a la industria alimentaria, instituciones públicas del Estado, siendo necesaria la colaboración de la comunidad científica para incentivar un estilo de vida activa mediante la realización de infraestructuras urbanas que favorezcan la actividad física, como carril bici, zonas de esparcimiento, actividades deportivas y limitación del uso del coche.

 

 

Prevención selectiva

Este tipo de prevención va dirigida a grupos de riesgo de padecer obesidad, para así incidir directamente sobre la prevención. Se considera como grupos de riesgo los individuos con:

• • Sobrepeso y obesidad
• • Aumento paulatino de peso
• • Distribución visceral de la grasa corporal
• • Obesidad y han perdido peso
• • Cambios de peso
• • Enfermedades que predispongan a un aumento de peso
• • Algún tipo de tratamiento
• • Antecedentes familiares de obesidad y sedentarismo
• • Riesgos sociales
• • Hábitos alimentarios incorrectos
• • Periodos críticos de la vida
• • Exfumadores

 

Prevención indicada

Los pacientes que ya sufren sobrepeso y/o presentan enfermedades asociadas que empeorarían con la ganancia de peso, deben someterse a una prevención precoz, aunque no se encontraran en grupo de riesgo de obesidad previamente descritos. En este tipo de medidas, los especialistas de la salud tienen un mayor protagonismo. Deben ir dirigidos a modificar el estilo de vida a la vez que se indica un tratamiento farmacológico dentro de un programa de control.

 

 

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